Cirugía de pérdida de peso en Hidalgo Bariatrics

Historial Médico Formulario

Inicie su formulario de historial médico. Esta información será utilizada para la evaluación de su salud y para garantizar que califique para una cirugía de pérdida de peso.

El formulario es extenso, pero intente responder de la manera más precisa y completa posible. Tómese su tiempo y complételo cuidadosa y minuciosamente, y luego, revíselo para asegurarse de no haber omitido nada.

Toda la información se mantendrá confidencial. Los campos marcados en rojo son campos obligatorios.

Datos Personales

*Opcional

Historia Familiar

Obesidad
Enfermedad renal
Enfermedad cardiaca
edema pulmonar
Diabetes
Hiperensión arterial sistemica
Alcoholismo
Problmeas hépaticos
Problemas pulmonares
Trastornos en la sangre
Cálculos biliares
Problemas mentales
Hipertensión maligna
Cáncer
*Opcional

Pérdida de peso

Alguna vez has visto un doctor para cirugía de pérdida de peso?
¿Alguna vez ha consultado a un médico acerca de una cirugía para bajar de peso?
*Opcional

Historial Médico

Tienes reflujo ácido?
Tienes hipertensión arterial?
Tienes alguna enfermedad degenerativa?
Tienes incontinencia urinaria?
Tienes colesterol alto?
Tienes hinchazón en piernas?
Tienes periodos menstruales irregulares?
Tienes diabetes?
Usas insulina?
Tienes apnea del sueño?
Usas cpap? (si lo usas traelo contigo el dia de tu cirugía)
Usas B-pap? (si lo usas traerlo contigo el dia de tu cirugía)
Tomas medicamentos para la depresión?
*Opcional

Revisión de sistemas

Por favor indique si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones:

Cardiovascular

Ataque cardiaco
Angina (dolor de pecho con la actividad física)
Palpitaciones
Falla cardiaca congestiva
Hipertension arterial sistemica
Hinchazón en tobillos
Venas varicosas
Hemorroides
Flebitis
Úlcera en tobillos o piernas
Bypass cardiaco o reemplazo valvular
Marcapasos
Coágulos en arterias cardiacas
Fiebre reumática o daño valvular
Soplo cardiaco
Ritmo cardiaco irregular
Calambres en piernas cuando caminas
Otros síntomas

Respiratorio

Asma
Emfisema
Bronquitis
Neumonía
Tos crónica
Tuberculosis
Emblismo pulmonar
Falta de aliento
Síndrome de hipoventilación
Tos con sangre
Ronquidos
Apnea del sueño
Cirugía pulmonar
cáncer de pulmón

Endocrino

Hipotiroidismo (función baja de tiroides)
Hipertiroidismo (función alta o hiperfuncionamiento)
Bocio (crecimiento de tiroides)
Enfermedad de paratiroides
Colesterol elevado
Triglicéridos elevados
Azúcar baja en sangre
Diabetes (manejo con dieta o pastillas)
Diabetes (manejo con insulina)
Prediabetes (con niveles elevados de azúcar en sangre)
Gota
Tumor de glandula endocrina
Cancer de glandula endocrina
Niveles altas de calcio
Crecimiento anormal de vello facial

Gasterointestinal

Acidez
Hernia hiatal
Úlcera
Diarrea
Sangre en heces
Cambos en hábito intestinal
Constipación
Síndrome de intestino irritable
Colitis
Enfermedad de crohn
Hemorroides
Fisura
Sangrado rectal
Heces negras
Pólipos
Dolor abdominal
Hígado crecido
Cirrosis o hepatitis
Problemas de vesícula
Te han removido la vesícula
Ictericia
Enfermedad pancreática
Vómitos inusuales
Cancer
Cirugías gastrointestinales

Vejiga y Riñón

Piedras en riñones
Sangre en orina
Problemas de próstata
Falla renal
Incontinencia urinaria
Te realizaste el PSA (antígeno prostático en sangre) el último año
Sensacion de quemazon al orinar
Problemas para orinar
Cirugías en vejiga, riñón o próstata
Cancer

Musculoesquelético

Artritis
Dolor de cuello
Dolor de hombro
Dolor de muñeca
Dolor de espalda
Dolor de cadera
Dolor de rodilla
Dolor de tobillo
Dolor de pie
Cáncer musculoesquelético
Dolor de talón
Dolor en planta de pies o dedos del pie
Fascitis plantar
Sindrome de tunel carpiano
Lupus
Esclerodermia
Ciática
Enfermedades autoinmunes
Dolor muscular o espasmos musculares
Fibromialgia
Huesos rotos
Remplazo articular
Lesión nerviosa
Distrofia muscular
Cirugía musculoesquelética

Cabeza y cuello

Uso de lentes de contacto
Problemas de visión
Problemas de audición
Drenaje sinusal
Bultos en cuello
Dificultad para deglutir
usas dentaduras
Tienes llagas orales
Ronquera
Cirgia de cabeza y cuello
Cáncer en el área de cabeza o cuello

Neurológico

Dolor de cabeza tipo migraña
Alteración de equilibrio
Convulsiones o epilepsia
Debilidad
Accidente cerebrovascular
Alzheimer
Pérdida de visión por hipertensión arterial
Esclerosis múltiple
Alguna vez has tenido pérdida de conciencia
Ha tenido dolores de cabeza severos frecuentemente?
Cirugías por desorden neurológicos
Cancer

Piel

Erupciones bajo los pliegues cutáneos
Queloides
Pobre cicatrización de heridas
Infecciones frecuentes de piel
Cirugía relacionada con problemas de piel
Cáncer de piel

Sangre

Anemia (deficiencia de hierro)
Anemia (deficiencia vitamina B12)
VIH
Plaquetas bajas (trombocitopenia)
Linfoma
Hinchazón de nódulos linfáticos
Coágulos sanguíneos superficiales en pierna
Coágulos sanguíneos profundos en pierna
Coágulos sanguíneos en pulmón (embolismo pulmonar)
Desorden hemorrágico
Has recibido transfusiones sanguínea
Uso de medicamentos anticoagulantes

Ginecología
Solo para mujeres, hombres continuar abajo, mujeres por favor de contestar cada pregunta, gracias

Infertilidad
Estás embarazada
Cáncer de ovario o uterino
Cirugías
Irregularidad menstrual
Dolor menstrual
Períodos abundantes
Planeas tener hijos
Eres postmenopáusica

Pechos
Para mujeres solamente, hombres brincarse a la siguiente sección de preguntas

Bultos
Dolor
Enfermedad fibroquística
Descarga de pezón
Cirugías
Cancer

Psiquiátricos
Hombres y mujeres continuar contestando aquí, todos los pacientes deben contestar todas las preguntas

Ansiedad
Depresión
Anorexia
Bulimia
Desorden bipolar
Alcoholismo
Dependencia a drogas (se honesto, no afecta tu oportunidad de tener tu cirugía)
Esquizofrenia
Tienes algún otro problema psiquiátrico
Alguna vez as sido hospitalizado por problemas psiquiátricos
Alguna vez hast internado suicidarte
Has sido abusado físicamente?
Has sido abusado sexualmente?
Has visto a un psiquiatra o consejero?
Alguna vez has tomado medicamentos para enfermedades psiquiátricas o para depresión
Has estado alguna vez en un program de dependencia química
*Opcional

Constitucionales

Fiebre
Sudores nocturnos
Anemia
Pérdida de peso
Fatiga crónica
Pérdida de cabello

Uso de tabaco

Fumas ahora?
Fumas o masticas tabaco

Uso de alcohol

Actualmente, tomas alcohol?
Hay alguien preocupado sobre la cantidad que bebes

Uso de cafeína

Tomas bebidas que contienen cafeína?
Tomas bebidas carbonatadas?
*Opcional

Historial de Cirugías Previas

Cirugías previas

*Opcional

Dieta Diaria

*Opcional

Índice Psicológico General de la Semana (PGWBI)

Esta sección de examinación contiene preguntas sobre cómo te sientes y cómo las cosas han ido contigo. para cada pregunta selecciona la respuesta que mejor aplique para ti.

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